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肿瘤学学术中心

2型糖尿病患者足部大B细胞淋巴瘤误诊为糖尿病足溃疡

Type 2 diabetic patient with a foot ulcer as initial manifestation of diffuse large B-cell lymphoma: A case report

作者: 来源:Diabetes Res Clin Pract. 发布时间:2016-11-22

本文报告一例最初临床表现为足部溃疡的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者,在诊治中曾被误诊为糖尿病足溃疡(Diabetic foot ulcerations, DFU)。

前言

糖尿病患者足部并发症发病率日益增长,且具有较高的致残率和致死率。据估计,超过5%的糖尿病患者有足部溃疡病史,且终生累积发病率可高达25%。此外,足部溃疡是糖尿病患者入院治疗的最主要诱因,患者因此接受截肢的风险增高10倍以上。糖尿病患者一旦发现足部溃烂应立刻入院接受治疗,若延迟治疗很可能会累及患者生命,并给肢体带来严重危害。

弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的成人B细胞非霍奇金淋巴瘤,西方人群发病率较高(约占新发病例的30-40%),发病年龄一般较晚(有近三分之一新确诊病例年龄在75岁以上)。这种侵袭性疾病可能为原发性,也可能是由各种惰性B细胞恶性肿瘤临床缓慢演变而来。该疾病以弥漫性增殖的巨大B淋巴样肿瘤细胞为特征,其发病病因目前尚不明确。弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种遗传异质性、具有特定表型和临床特征的侵袭性疾病。尽管绝大部分患者接受化学免疫治疗后能得到一定程度的缓解,且疗效较为持久,但仍有30%以上的患者,当前可用的临床治疗方案对其无效或出现耐药性疾病。弥漫性大B细胞淋巴瘤的遗传异质性,很可能是部分病例治疗无效的原因之一。

病例报告

2014年2月,一例76岁的2型糖尿病患者(1994年起发病)至糖尿病足病门诊就诊,患者主诉于数周前开始出现足部疼痛。体格检查显示,患者右足足侧部见一溃疡创伤面(1),创伤面主要集中于血管附近,且部分被角质层覆盖。踝肱压指数为1.1,采用二维扫描以排除外周血管疾病的可能,并收集创伤面组织样本进行甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌检测。基于以上检查数据及资料,采用德克萨斯大学评分系统,将患者溃疡创伤面定为B2级,并按国际糖尿病足病治疗方案进行治疗。清除角质层和非重要组织后,病变部位创伤面可迅速清除,随后立即选用阿莫西林克拉维酸钾进行全身治疗。采用含银聚氨酯泡沫塑料进行局部包扎,之后每三日换药一次。

1
首次临床检查足部的病变

治疗数周后发现,尽管患者已接受局部及全身治疗,但其溃疡却呈进行性恶化状。随后,对患者病变区域进行局部超声检查,发现其皮肤与皮下组织区见一低回声包块,并采用多普勒分析法检查血流密集处。病变部位皮肤组织活检结果显示,该患者所患疾病很可能为弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组织化学检查显示CD20染色强阳性(23),Bcl-6、Bcl-2以及MUM-1表达阳性,且可在近70%的细胞中检测到Ki67基因的表达。右侧髂后嵴骨骨髓活检显示其造血细胞状态正常。胸部、腹部和骨盆CT扫描显示腹股沟淋巴结受累。综合以上检查结果,最终为患者改用利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松(R-CHOP)治疗,同时进行为期8周的体外放射治疗以巩固治疗效果,最终肿瘤组织完全消退且足部溃疡愈合(4)。

2
免疫组化显示CD20标记阳性(左:低倍镜;右:高倍镜

3
组织切片显示恶性大B细胞(苏木精和伊红染色)

4
治疗后足部溃疡愈合

讨论

当前,糖尿病足溃疡的发病率日渐增高,已逐渐发展成全球流行性疾病。慢性创伤面的护理原则不仅是清创或减缓病因,同时也应处理感染、外周动脉性疾病等诱发的代谢紊乱性疾病。在创伤面护理过程中,4周创伤愈合面积达50%是预测创伤面3个月内完全愈合的公认指标。若采用最佳治疗方案4周后,创伤恢复面积仍未达50%,应重新对患者进行评估以确定其潜在病因。当诊断结果不明确时(例如本病例:病变部位不典型、症状罕见),可进行组织活检,从而缩小诊断范围、锁定关键病因。本报告中的病例最初几周治疗方案并不准确,因此创伤面出现恶化状态。此后,对患者进行重新检查评估,最终诊断为癌症。

据知,本报告中的病例为目前第一例临床最初表现为糖尿病足病的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者,同时也是第一例被误诊为糖尿病足溃疡的恶性淋巴瘤患者。由于弥漫性大B细胞淋巴瘤的恶性程度较高,且临床进展趋势较快,而糖尿病足病患者其临床特征主要表现为病变部位的难愈合性、持续性疼痛和压痛等,两者临床关联性看似并不明显,但任何情况下都必须考虑该类肿瘤有被误诊为糖尿病足溃疡的可能。

本病例报告主要的意义在于,提示临床医师在对糖尿病慢性足部溃疡患者采用常规治疗方案治疗后,若效果不理想时,应考虑糖尿病之外的其他致病机理,尤其是对于好发各种并发症的老年糖尿病患者。同时,应考虑尽早为有糖尿病足临床特征的患者进行组织活检,以便能更早做出准确诊断,及时进行有效治疗,从而提高患者的生存率及生活质量。

参考文献

Diabetes Res Clin Pract. 2016 May;115:130-2. doi: 10.1016/j.diabres.2016.01.017. Epub 2016 Jan 22.

Type 2 diabetic patient with a foot ulcer as initial manifestation of diffuse large B-cell lymphoma: A case report.

Iacopi E, Coppelli A, Goretti C, Loggini B, Piaggesi A.

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