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肿瘤学学术中心

粘膜下肿瘤样小结直肠癌易发生粘膜下浸润和淋巴结转移

Small colorectal cancers resembling submucosal tumor with massive submucosal invasion and lymph node metastasis: A report of two cases and review of the literature

作者: 来源:Clin Res Hepatol Gastroenterol 发布时间:2016-11-23

本文报告了两个伴有大规模粘膜下浸润和淋巴血管浸润(特别是淋巴管浸润)的粘膜下肿瘤样(resembling submucosal tumor, SMT)结直肠癌罕见病例。

 

相较于典型的结直肠癌,SMT结直肠癌显示出不同的宏观表现。典型的结直肠癌来源于肠上皮,且大部分表面由癌组织组成。与之相比,虽然SMT结直肠癌也来自上皮组织,但它可侵及粘膜下层,且损伤的表面几乎被正常粘膜覆盖。据报道,SMT结肠直肠癌发生淋巴结转移约占病例的10%。另一方面,由于肿瘤大规模浸润粘膜下层,所以即使肿瘤直径较小,SMT肿瘤也显示出更高的淋巴血管浸润和淋巴结转移率。

 

病例1

 

患者女,80岁。1年前(79岁)结肠镜检查发现一直径约3 mm的横结肠息肉(1A)。发现时息肉很小,且无恶变迹象,因此暂未手术,继续观察。第二年随访结肠镜检显示,息肉增大至6 mm,且顶部有轻微红色斑点(1B)。随后行内镜粘膜切除术,病理学检查显示:肿瘤由良好至中分化腺癌组成,并侵入至具有阳性垂直切缘的粘膜下层。该肿瘤如同SMT大规模生长在粘膜下层,只有一小部分癌组织暴露在表面(1C),D2-40免疫染色显示淋巴浸润(1D)。建议行额外的结肠切除术+淋巴结清扫,并行腹腔镜辅助下横结肠切除术。术后在切除的标本中发现一直径约10 mm的内窥镜粘膜切除术后瘢痕。最后的病检显示:残余的肿瘤也由良好至中分化腺癌组成,侵入粘膜下层(3000 μm),具有中度淋巴浸润和轻度血管浸润。4个切除的局部淋巴结中有1个转移。

1 病例1的结肠镜检查和病理学发现:(A)结肠镜检查显示在第一次检查时横结肠中有一小息肉(直径3 mm)。(B)相同的息肉在1年后增长至直径6 mm。 息肉的边缘光滑,覆盖着正常粘膜,在顶部有轻微的红点。(C)内窥镜粘膜切除标本显示在具有阳性垂直切缘(苏木精-伊红染色)的粘膜下层中,有大量良好至中分化腺癌增殖。(D)通过D2-40免疫染色观察到肿瘤的淋巴浸润。

 

病例2

 

患者男,67岁。体检时结肠镜检发现升结肠中有一直径15 mm之扁平隆起的息肉,随即被转到我院行进一步检查。

 

结肠镜检查显示:该息肉具有V型高度不规则图案的轻度中央性凹陷(2AB),根据Paris workshop指南,这是大规模粘膜下浸润的迹象之一。该病变的活组织检查显示:低至中分化腺癌。此外,计算机断层扫描显示升结肠周围淋巴结肿大,这表明淋巴结转移。行腹腔镜辅助下右半结肠切除术+局部淋巴结清扫。切除的标本显示病变较小,直径约10 mm。组织学上,肿瘤由髓质癌组成,其侵入至具有严重淋巴浸润和轻度静脉浸润的粘膜下层(5000 μm)(2CD)。虽然肿瘤挤压了肌层,但并无侵入肌层的迹象。在19个切除的局部淋巴结中有1个转移。肿瘤主要在类似SMT的粘膜下层生长。大部分损伤被正常粘膜覆盖,但仍有部分癌组织暴露在损伤的表面。

图2 结肠镜检查和病理学发现:(A)通过结肠镜检查观察到具有轻微中央凹陷之扁平隆起的息肉。(B)使用结晶紫染色的放大视图显示具有高度不规则图案的V型凹陷。(C)肿瘤髓质在粘膜下层中增殖,且一小部分癌组织暴露在粘膜表面(苏木精-伊红染色)。(D)D2-40免疫染色显示严重淋巴浸润的肿瘤。

 

结论

 

综上所述,SMT结肠直肠癌非常罕见。本文报告两个伴有大规模粘膜下浸润及明显淋巴浸润和淋巴结转移的SMT样结直肠癌病例,并回顾分析了SMT结直肠癌的报告病例,比较该组与典型结肠直肠癌病例的临床病理特征。与对照组相比,SMT组中的肿瘤直径显著较小,中位直径为22 mm和37 mm(P<0.01)。组织学上,尽管SMT组肿瘤直径较小,但它们几乎全部侵入粘膜下层(T1)或更深层(T2-4),且良好分化腺癌或粘液腺癌的发生率显著高于对照组 (P<0.01)。在T1组的亚组分析中,SMT组患者的淋巴浸润率也显著高于对照组(P<0.01)。

 

这表明SMT结直肠癌似乎均为浸润性,即使直径较小也具有淋巴浸润风险。

 

文献回顾分析和病例报告均表明,SMT结直肠癌即使肿瘤直径较小,也具有侵袭性,且与淋巴浸润和淋巴结转移的高风险密切相关。因此,若有大规模粘膜下浸润的任何迹象,可能需要清扫手术治疗区域的淋巴结。然而,为了阐明这种罕见的直肠癌亚型之肿瘤学特征和预后,未来仍需积累更多的病例加以分析。相信本文可以帮助胃肠病专家提高对SMT结直肠癌的注意。

 

参考文献

 

Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2016 Sep 2. pii: S2210-7401(16)30108-5. doi: 10.1016/j.clinre.2016.07.007. [Epub ahead of print]

 

Small colorectal cancers resembling submucosal tumor with massive submucosal invasion and lymph node metastasis: A report of two cases and review of the literature.

 

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